И.о. начальника Межрегионального
территориального управления
Федеральной службы по надзору в сфере транспорта по Северо-Западному Федеральному округу
М.Н. Огарь

Заявление о включении в реестр лицензий сведений о дополнительных автобусах, приобретенных лицензиатом для осуществления лицензируемой деятельности 

Лицензиат  ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется))

(данные документа, удостоверяющего личность (наименование документа, серия, номер, когда, кем выдан))

Адрес регистрации  
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира)

Адрес места жительства фактический  
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира)
________________________________________________________________________________ 

ИНН													

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:
серия		№		, дата выдачи	«		»		20		г.,	
выдано  
(кем выдано адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)
Номер лицензии _______________________________________________________________

Дата выдачи лицензии «___» ________ 20___ г.

№ п/п	Государственный регистрационный номер	Основание владения	

			

Способ направления лицензиату выписки из решения о включении сведений об автобусах лицензиата в реестр лицензий на лицензируемую деятельность или уведомления об отказе во включении таких сведений в реестр лицензий на лицензируемую деятельность:
Контактный телефон ____________________________________________________________
( с указанием кода города)

Адрес электронной почты E-mail: __________________________________________________

V 	по электронной почте.	

(наименование должности руководителя)		(подпись, печать)		(фамилия, имя, отчество руководителя)	

“		”		20		г.	
(дата оформления заявления)

Заполняется лицензирующим органом
1. Заявление принято к рассмотрению	«		»		20		г.	
Регистрационный номер заявления  

Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии)	

2. Дата добавления сведений в реестр	«		»		20		г.	
Выписка из решения о включении сведения об автобусах в реестр  
(номер)
Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии)	

3. Во включении сведений об автобусах в реестр отказано	«		»		20		г.	

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, принявшего решение об отказе, причины)

Об отказе заявителю сообщено письмом от	«		»		20		г. №		

Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии)